Fiche d'inscription a la Camarilla™ française

saison 1996-1997

(Remplissez ce document à l'encre noire et en Capitales d'Imprimerie, S.V.P.)

 

Cadre réservé à ladministration

N de membre : ____________

 

 

Nom et Prénom (nom réel, s'il vous plaît) :_____________________________________________

Adresse :_________________________________________________________________________

Code postal :____________________ Localité :_________________________________________

Tél. :____________________ Date de naissance :_____________________

Fax :____________________ E-mail :_______________________________

 

Inscriptions : (Sagit-il dune réinscription : oui non)

Individuelle 180 Francs

Groupe (2personnes)* 300 Francs (Prière dindiquer le membre principal pour les envois)

Groupe (3 à 5 personnes) * 450 francs (Prière dindiquer le membre principal pour les envois)

 

* Les inscriptions groupées ne reçoivent quun exemplaire du Liber Consanguinei et ne bénéficient que dun abonnement à la lettre dinformation. Seuls deux membres dun même groupe comptent pour la formation dun chapitre, mais chaque membre du groupe a les mêmes droits que tout autre membre. Veuillez faire remplir cette fiche aux autres personnes de votre groupe et toutes les renvoyer ensembles.

 

 

Clan :_______________________________________

Type de personnage désiré : Infant Ancilla Ancien

Affiliation à un chapitre (si déjà formé) :_______________________________________________

Cité dorigine du chapitre : _________________________________________________________

 

 

 

 

 

Signature de l'adhérent :_______________________________________ Date :_______________

 

 

A renvoyer à :

la Camarilla™ française,

c/o Jérôme VESSIERE, 2, Allée Michel Delalande, 78180 MONTIGNY-LE-BRETONNEUX.

 

Par la loi, nous sommes tenus de vous demander votre autorisation pour une gestion informatisée de votre dossier, à usage interne exclusivement et dans le seul but daccelérer le traitement des données vous concernant : Oui Non (articles L.27 et L31 du 6 Janvier 1978) N.B. vous devez obligatoirement renseigner cette rubrique.